В статье описаны история создания и становления, а также новые перспективные разработки Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии, которому в 2024 году исполнилось 80 лет. В настоящее время это уникальное федеральное учреждение, в нем работают высококвалифицированные ученые и клиницисты с мировым именем и органично сочетаются научное, лечебное, организационное и образовательное направления деятельности в области сохранения здоровья женщины и ребенка.

Цель исследования. Оценить методы скрининга на критические врожденные пороки сердца (ВПС), в частности на обструктивные пороки дуги аорты (ОПДА), путем двузонного измерения систолического артериального давления (САД) и сатурации у здоровых новорожденных.

Дизайн. Проспективное обсервационное исследование.

Материалы и методы. Обследованы 12 098 здоровых новорожденных в возрасте 48 (36–50) часов жизни, у которых проведен скрининг на критические ВПС методом двузонного измерения САД и сатурации, а также с помощью физикальных методов. Скрининг на критические ВПС считался пройденным при разнице пре- и постдуктально сатурации 2% и менее, разнице САД 9 мм рт. ст. и менее и при сатурации более 95%. Если новорожденные не проходили скрининг на критические ВПС, им делали эхокардиографию (ЭхоКГ). Конечной точкой исследования было определение чувствительности и специфичности скрининга на ОПДА у здоровых новорожденных методом двузонного измерения САД и сатурации.

Результаты. Успешно прошли скрининг 12 037 детей. Разница по САД пре- и постдуктально у них составила 0 (стандартное отклонение (σ) = 4,26 мм рт. ст.), разница по сатурации — 0 (σ = 0,93%). Скрининг методом двузонного измерения САД не прошли 34 новорожденных. Разница по САД у них — 11 (10–34) мм рт. ст. У 16 из этих детей ЭхоКГ не выявила ВПС, а у 4 диагностирован критический ОПДА — коарктация аорты. Снижение пульсации на бедренных артериях отмечено только у детей с ОПДА. Скрининг методом двузонного измерения сатурации не прошли 16 новорожденных. Разница по сатурации у них составила 3 (3–5)%. У 13 из этих детей ЭхоКГ не выявила ВПС, а у 1 ребенка был диагностирован критический ВПС — транспозиция магистральных артерий. У него и еще у одного ребенка, оказавшегося здоровым, регистрировалось снижение сатурации менее 95%. Не прошли скрининг только из-за выявленной сатурации 95% и менее 11 новорожденных, однако ЭхоКГ у них ВПС не показала. Чувствительность и специфичность скрининга ОПДА методом двузонного измерения САД составили 100 и 80%, а методом двузонной пульсоксиметрии — 0 и 73,6% соответственно.

Заключение. У новорожденных с ОПДА регистрируется разница по САД пре- и постдуктально 10 мм рт. ст. и более после 36 ч жизни. Двузонное измерение САД является более высокочувствительным и специфичным методом, чем двузонная пульсоксиметрия, и совместно с определением периферической пульсации рекомендуется для внесения в протокол неонатального скрининга критических ВПС.

Цель исследования. Оценить влияние мелкодисперсного порошка целлюлозы на функциональное состояние цилиарного эпителия верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной обструкцией.

Дизайн. Проспективное открытое нерандомизированное клиническое исследование.

Материалы и методы. Наблюдались 60 детей от 3 до 11 лет с частыми острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в анамнезе, протекающими с бронхиальной обструкцией или обострением бронхиальной астмы. Оценка влияния мелкодисперсного порошка целлюлозы с экстрактом дикого чеснока на функциональное состояние цилиарного эпителия верхних дыхательных путей проводилась методом цифровой высокоскоростной видеомикроскопии исходно и через 3 месяца после начала трехмесячного курса его применения. У пациентов также оценивали частоту эпизодов ОРВИ, симптомы и объективные признаки ОРВИ по балльной шкале в течение периода наблюдения.

Результаты. После завершения трехмесячного курса выявлено, что 55 (91,7%) детей не заболели ОРВИ за время наблюдения, 5 (8,3%) детей перенесли ОРВИ однократно. Отмечалось снижение продолжительности болезни, тяжести симптомов по сравнению с таковыми в предыдущие годы по шкале оценки тяжести симптомов у пациентов с ОРВИ: в предыдущие годы — 17 (16; 18) баллов, при опросе после применения исследуемого препарата — 9 (7; 10) баллов (р < 0,05). Из пяти переболевших детей лишь у одного ребенка развился обструктивный бронхит на фоне вирусной инфекции. Относительное количество клеток с подвижными ресничками в пласте эпителия в соскобе со средней носовой раковины (СНР) исходно — 25% (20%; 30%), с нижней носовой раковины (ННР) — 25% (15%; 30%), через 3 месяца с СНР — 40% (30%; 45%), с ННР — 35% (35%; 45%) (р < 0,01 в обоих случаях). Чаcтoта биения реcничек у пациентов исходно: СНР — 4,7 (4,2; 5,9) Гц, ННР — 4,9 (4,2; 5,7) Гц; через 3 месяца: СНР — 5,9 (5,7; 7,9) Гц (р < 0,01), ННР — 6,2 (5,5; 7,2) Гц (р < 0,05).

Заключение. Применение порошка целлюлозы с профилактической целью предотвращает заражение ОРВИ, защищает от реинфицирования, а также способствует уменьшению длительности болезни и тяжести проявлений заболевания. Отмечается положительная динамика функционального статуса цилиарного эпителия верхних дыхательных путей, что может отражать более полное восстановление слизистой на фоне отсутствия ОРВИ.

Цель исследования. Оценка пищевого статуса и компонентного состава тела детей c атопическим дерматитом (АтД) и пищевой аллергией (ПА).

Дизайн. Проспективное сравнительное наблюдательное исследование.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 129 детей: 59 участников основной группы с АтД, обострения которого связаны с ПА, и 70 детей группы сравнения. Возраст — от 1 года до 6 лет (средний возраст — 3,44 ± 1,61 года). В основной группе было 32 (54,2%) мальчика и 27 (45,8%) девочек. Легкое течение АтД отмечалось у 12 (20,3%), среднетяжелое — у 36 (61,1%), тяжелое — у 11 (18,6%) детей. Все больные соблюдали элиминационные диеты. Проведены комплексное клинико-лабораторное, инструментальное, аллергологическое (на специфические IgE антитела к пищевым аллергенам) обследования, а также измерение роста и массы тела пациентов. Композиционный состав тела определялся методом биоимпедансометрии.

Результаты. Оценка пищевого статуса показала, что показатели Z-score были в норме у 24 (40,7%) больных основной группы и у 54 (77,1%) детей из группы сравнения. Дефицит массы тела легкой и средней степени наблюдался только в основной группе — у 31 (52,5%) ребенка. В основной группе и в группе сравнения выявлены дети с избыточной массой тела и ожирением (6,8 и 22,9% соответственно, р = 0,0003). Антропометрические показатели по Z-score соответствовали параметрам компонентного состава тела. Детальный анализ компонентного состава тела показал, что у детей с дефицитом массы тела легкой и средней степени имелись нарушения в виде снижения тощей, жировой, скелетно-мышечной и активной клеточной массы, что наиболее точно отражает пищевой статус этих пациентов. Этиологически значимыми аллергенами оказались яйцо (47,5%) и коровье молоко (35,6%), а также соя (16,9%), треска (13,6%), пшеница (13,6%).

Заключение. У большинства детей с АтД и ПА выявлялась недостаточность питания, связанная с алиментарными факторами (дефицитом питательных веществ на фоне длительного соблюдения элиминационных диет). У некоторых детей, наоборот, наблюдались избыточная масса тела и ожирение, что является настораживающим признаком. Вид диетотерапии у таких пациентов следует выбирать в зависимости от показателей пищевого статуса и компонентного состава тела.

Цель исследования. Оценить динамику показателей психомоторного развития на фоне проведения медицинской абилитации у детей 1-го года жизни с нарушением моторного развития, родившихся с разным гестационным возрастом.

Дизайн. Сравнительное исследование.

Материалы и методы. Обследованы 80 детей 1-го года жизни. Основную группу составили 64 ребенка с нарушением моторного развития, контрольную — 16 здоровых доношенных детей. В зависимости от срока гестации при рождении дети основной группы были разделены на 4 подгруппы: глубоко недоношенные (n = 16), умеренно недоношенные (n = 16), поздние недоношенные (n = 16), доношенные (n = 16) дети. Перед началом и после завершения курса медицинской абилитации у всех пациентов оценивали психомоторное развитие по шкале Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой.

Результаты. До проведения курса медицинской абилитации у пациентов всех исследуемых подгрупп выявлялась задержка психомоторного развития, которая была более выраженной у глубоко недоношенных детей. На фоне проведения лечебно-абилитационных мероприятий наиболее выраженная положительная динамика отмечалась у недоношенных, особенно у глубоко недоношенных пациентов.

Заключение. Полученные результаты могут быть использованы для разработки дифференцированного подхода к ведению пациентов разного гестационного возраста с нарушением моторного развития, что будет способствовать повышению эффективности медицинской абилитации и минимизации выраженности двигательных нарушений.

Цель исследования. Изучение у подростков взаимосвязи показателей функционирования центральной нервной системы (ЦНС) с различными видами пользования Интернетом: адаптивным (АПИ), неадаптивным (НПИ) и патологическим (ППИ).

Дизайн. Сравнительное клиническое исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 202 подростка 12–17 лет (медиана — 14 [13; 15] лет) — учащиеся общеобразовательных учреждений города Абакана (Республика Хакасия) с различными видами онлайн-поведения: 86 (42,6%) мальчиков и 116 (57,4%) девочек. Группы наблюдения сформированы по виду онлайн-поведения: 71 (35,1%) подросток с АПИ, 107 (53,0%) — с НПИ, 24 (11,9%) — с ППИ. Программа обследования включала изучение следующих показателей и характеристик: вида онлайн-поведения, количественных показателей теста простой сенсомоторной реакции на зрительную стимуляцию и ее интегральных характеристик (уровней активации ЦНС, безошибочности, быстродействия и стабильности реакций). Функциональное состояние ЦНС (оптимальное, удовлетворительное, неудовлетворительное) оценивали по характеристикам простой сенсомоторной реакции на зрительную стимуляцию с помощью аппаратно-программного комплекса УПФТ-1/30 «Психофизиолог».

Результаты. У подростков с ППИ выявлена тенденция к ухудшению отдельных показателей сенсомоторного теста, что проявлялось снижением концентрации и устойчивости внимания (по уровням безошибочности и стабильности) и замедлением реакций (по уровню быстродействия). Результаты исследования указывают на преобладание процессов торможения в ЦНС, состояние утомления, снижение психической работоспособности и когнитивной деятельности у подростков с ППИ.

Заключение. Полученные данные доказывают актуальность проблемы ППИ и его влияния на здоровье в исследуемом онтогенетическом периоде, свидетельствуют о необходимости ее дальнейшего изучения для оптимизации профилактических и коррекционных мероприятий среди популяции подростков — пользователей Интернета.

Цель исследования. Изучение влияния санаторных реабилитационных факторов на выраженность астенических проявлений постковидного синдрома у детей школьного возраста.

Дизайн. Нерандомизированное контролируемое исследование.

Материалы и методы. Обследованы 60 детей в возрасте 8–13 лет с астеническими проявлениями постковидного синдрома, 20 здоровых детей выступили в качестве группы контроля. Реабилитация проводилась на базе санатория «Светлана» (подразделение Краевой клинической больницы, г. Пермь). До и после лечения у всех детей проведены сбор жалоб и анамнеза, обследование соматического и неврологического статуса. Выраженность астении определяли по многомерной шкале усталости, функциональный статус — по шкале функционального статуса после перенесенного COVID-19, вегетативные проявления констатировали при помощи опросника и схемы А.М. Вейна. Уровень моноцитарного хемотаксического протеина 1 в слюне определяли с помощью иммуноферментного анализа.

Результаты. У детей, перенесших COVID-19, констатировали повышенный уровень астении по субшкале общей слабости — 81,22 [50,0; 100,0] балла (р = 0,02 по сравнению со значением группы контроля), сопряженный с вегетативными расстройствами, и содержание моноцитарного хемотаксического протеина 1 в слюне (18,0 [12,5; 29,7] пг/мл) было выше, чем в группе контроля (16,35 [11,00; 22,60] пг/мл; р = 0,012). После реабилитационных мероприятий с использованием санаторных факторов отмечено значимое снижение выраженности астении — 87,18 [75,0; 100,0] (р = 0,02), уменьшились проявления вегетативной дисфункции и класс функционального статуса с 1,74 [1,0; 3,0] до 0,77 [0; 1,0] (р = 0,02), повысился уровень саливаторного моноцитарного хемотаксического протеина 1 до 23,1 [13,7; 43,7] пг/мл (p = 0,04). Изменение его количественного содержания сопряжено со смягчением клинических проявлений постковидного синдрома, поэтому повышение уровня данного протеина следует рассматривать как положительную динамику.

Заключение. Постковидный синдром у детей школьного возраста проявляется астеническими и вегетативными расстройствами. Реабилитационные санаторные факторы оказывают благоприятное влияние на клинические проявления постострого синдрома, а также на концентрацию саливаторного моноцитарного хемотаксического протеина 1.

Цель исследования. Изучить распространенность полиморфизмов rs17549193 и rs7851696 гена фиколина-2 FCN2 среди ненцев, долган-нганасан и славян с помощью молекулярно-генетического исследования однонуклеотидных полиморфизмов.

Дизайн. Сравнительное популяционно-генетическое исследование.

Материалы и методы. Обследованы новорожденные Таймырского Долгано-Ненецкого района Красноярского края — ненцы (n = 261) и долганы-нганасаны (n = 104) — и дети-славяне г. Красноярска 8–18 лет с бронхиальной астмой разной степени тяжести и без нее. Проведена экстракция ДНК из венозной крови и сухих пятен крови. Генотипирование полиморфизмов rs17549193 и rs7851696 гена FCN2 было произведено методом полимеразной цепной реакции в реальном времени.

Результаты. Минорный аллель полиморфизма rs17549193 гена FCN2 у ненцев встречается значимо реже, чем у славян группы контроля и больных астмой, — 19,9% против 28,8% (р < 0,001) и 27,5% (р = 0,002). Распространенность аллельного варианта Т полиморфного локуса rs7851696 FCN2 у ненцев и долган-нганасан также меньше, чем у славян с астмой и без нее, — 7,3 и 3,8% против 14,6 и 12,6% (р < 0,05).

Заключение. В связи с тем, что большинство заболеваний человека обладают генетической детерминированностью, актуальным является изучение характерных особенностей в отдельных популяциях для составления рекомендаций организациям здравоохранения. Понимание роли и функций фиколина-2 как одного из протеинов лектинового пути активации системы комплемента имеет большое значение для разработки новых методов профилактики заболеваний и оценки функционирования иммунной защиты.

Цель обзора. Представить актуальные данные по характеристике, методологии и использованию ультразвукового исследования УЗИ легких при диагностике пневмоний у детей.

Основные положения. Респираторная патология наиболее распространена в детском возрасте ввиду особенностей иммунитета и строения дыхательных путей. Пневмония — нередкое заболевание нижних дыхательных путей у детей, требующее быстрой, точной и простой в исполнении диагностики, а также правильного и своевременного лечения. В последнее время набирает популярность УЗИ легких как способ диагностики заболеваний нижних дыхательных путей, в том числе пневмоний. Наиболее широко оно применялось и изучалось в пандемию COVID-19, когда пациентов было множество. Преимуществами данного метода являются легкость проведения процедуры, быстрое получение результатов, отсутствие ионизирующего облучения и неинвазивность исследования. УЗИ легких позволяет оценить картину поражения легочной ткани в режиме реального времени. Помимо прочего, ультразвуковое исследование позволяет ребенку находиться в сопровождении матери и сохранить спокойствие во время диагностики, что исключает стрессовые аспекты. Многочисленные исследования показали высокие специфичность и чувствительность нового метода диагностики. Сопоставлены результаты уже привычных и более трудоемких диагностических процедур, таких как компьютерная томография легких и рентгенография грудной клетки, с данными ультрасонографического исследования. С помощью УЗИ легких открывается возможность динамического наблюдения пациента без опасения излишней лучевой нагрузки. В обзоре представлены данные о набирающем популярность УЗИ легких, его чувствительности и специфичности, методике исследования, а также характерных признаках легочного поражения при пневмонии.

Заключение. УЗИ легких при диагностике пневмоний у детей широко распространено за рубежом и включено в протоколы лечения пневмоний. Легкость проведения и безопасность для пациентов способствуют внедрению и использованию данного метода диагностики в рутинной практике педиатрического стационара, а в будущем — и амбулаторного звена. Мультидисциплинарный подход к диагностике пневмоний способствует ускорению постановки верного диагноза и началу адекватной терапии.

Цель обзора. Провести анализ клинического применения метаболомики в неонатологии, в частности при задержке внутриутробного роста (ЗВУР) плода, а также выявить и обсудить наиболее важные метаболиты и их клиническое значение при нарушениях внутриутробного и постнатального роста, при вскармливании грудным молоком и молочными смесями.

Основные положения. ЗВУР во многом определяет состояние здоровья ребенка не только в периоде новорожденности и раннем детстве, но и в последующей жизни. ЗВУР является следствием различных причин, связанных со здоровьем матери, влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды, генетикой, а также с неблагоприятным течением беременности, в том числе многоплодной, плацентарными нарушениями и аномалиями формирования и прикрепления пуповины. Плацентарная недостаточность является частой причиной ЗВУР; хроническая отслойка плаценты, инфаркт плаценты и опухоли плаценты, такие как гемангиомы и хорангиомы, могут играть роль в развитии синдрома ЗВУР. Изменение метаболических процессов в организме плода при ЗВУР, а также рациональное вскармливание в неонатальном периоде во многом определяют фенотип новорожденного и траекторию его дальнейшего развития. Метаболомика, также называемая «новой клинической биохимией», представляет собой подход, основанный на систематическом изучении полного набора метаболитов в биологическом образце. Метаболом во многом отражает особенности фенотипа и учитывает эпигенетические различия.

Заключение. Метаболомика является относительно новой технологией, результаты ее применения в неонатологии немногочисленны, и пока нет возможности сделать однозначные выводы о роли того или иного метаболита в диагностике заболеваний новорожденного, однако уже очевидно, что исследования метаболомического спектра предоставляют теоретическую основу для дальнейшего исследования механизмов, лежащих в основе осложнений, связанных с ЗВУР, а также для разработки мер лечения и профилактики.

Цель обзора. Представить актуальные данные относительно эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений и терапевтических подходов к лечению эозинофильного эзофагита (ЭоЭ) с акцентом на детей и подростков.

Основные положения. Современные эпидемиологические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости ЭоЭ в детской популяции во многих странах мира. Ключевую роль в развитии ЭоЭ играют генетические факторы, атопия и гиперчувствительность к пищевым антигенам. Клинические проявления ЭоЭ у детей зависят от возраста и включают нарушения питания, рвоту, абдоминальную боль, дисфагию и застревание пищи в пищеводе. Диагностика ЭоЭ основывается на сочетании характерных клинических симптомов и гистологической картины эозинофильной инфильтрации слизистой пищевода при исключении других причин эозинофилии. Основными направлениями терапии ЭоЭ являются диетотерапия с элиминацией причинно-значимых продуктов, медикаментозное лечение топическими кортикостероидами и эндоскопическое расширение стриктур пищевода.

Заключение. Дальнейшие исследования необходимы для более глубокого понимания молекулярных механизмов ЭоЭ, разработки новых диагностических биомаркеров и оптимизации терапевтических подходов. Ввиду хронического рецидивирующего течения ЭоЭ большое значение имеет долгосрочное динамическое наблюдение пациентов мультидисциплинарной командой специалистов для улучшения качества жизни и предотвращения осложнений.

Цель обзора. Продемонстрировать распространенность и структуру заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у детей с синдромом Дауна (сД), проанализировать особенности диагностики и лечения.

Основные положения. Патология ЩЖ при сД включает врожденный гипотиреоз (ВГ), субклинический гипотиреоз (СГ), хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ) и диффузный токсический зоб (ДТЗ). Заболевания ЩЖ встречаются при сД чаще и возникают раньше, чем в общей популяции; их наличие не зависит от пола. СГ выявляется у 7–40% пациентов с сД, но прогрессирует до манифестного гипотиреоза менее чем в половине случаев. В различных клинических рекомендациях указано, что у больных сД следует регулярно, каждые 6–12 месяцев, контролировать уровень тиреотропного гормона (ТТГ), а при необходимости — свободного тироксина и антител к тиреопероксидазе. Лечение ВГ, ХАИТ и ДТЗ проводится так же, как у пациентов без сД. Большинство исследователей выступают за неназначение терапии левотироксином при СГ, так как отсутствуют доказательства преимущества раннего лечения, а повышенный уровень ТТГ во многих случаях является легким и преходящим.

Заключение. Высокая распространенность и широкий спектр тиреоидной патологии у больных сД требует регулярного контроля гормональных показателей. Сложность трактовки изолированного повышения уровня ТТГ может затруднять принятие решения о назначении терапии. В последние годы стала более обоснованной стратегия «бдительного ожидания» одновременно с более частыми лабораторными исследованиями.

Цель статьи. Описать клинический случай неонатальной волчанки с кожным синдромом, ретроспективно оценить значимость и генез эпизодов синусовой брадикардии, зафиксированной внутриутробно и сохранявшейся постнатально, и нейтропении в период новорожденности.

Основные положения. Неонатальная волчанка — редкий синдром, характеризующийся транзиторным дерматитом, разнообразными системными нарушениями, гематологическими изменениями и/или врожденной блокадой сердца плода. По своей сути это модель пассивно приобретенного транзиторного иммунного заболевания новорожденных, в основе которого лежит трансплацентарный перенос через Fc-рецепторы трофобласта специфических материнских антител, представленных исключительно иммуноглобулином G. Сложность для диагностики представляет неонатальная волчанка с минимальными клиническими проявлениями у новорожденного от матери без установленного диагноза ревматического заболевания.

Заключение. При изолированной кожной форме синдрома неонатальной волчанки специфическое лечение не требуется, показано наблюдение педиатра с контролем анализа крови, подтверждающим элиминацию материнских антител. Однако с учетом возможности повреждения проводящей системы сердца нужны регистрация поверхностной электрокардиограммы и регулярный контроль (не менее 1 раза в 6 месяцев) данных суточного мониторирования электрокардиограммы.

Цель обзора. Представить информацию о предикторах рецидивов бронхиальной обструкции у детей раннего возраста и вероятности развития у них бронхиальной астмы в будущем.

Основные положения. За прошедшие несколько лет опубликованы более 280 работ, подтверждающих важную роль HLA-G в регуляции иммунной системы человека, атигены HLA-G рассматриваются как прогностический фактор развития различных патологических состояний. Показано, что белки HLA-G участвуют в иммунной регуляции патогенеза аутоиммунных и аллергических заболеваний (желудочно-кишечных, кожных, неврологических и ревматологических), а также в возникновении патологии периода беременности.

Заключение. Уровень sHLA-G имеет особое значение в развитии воспалительных процессов аллергических заболеваний, в частности бронхиальной астмы, что открывает новые возможности для его использования в качестве важного маркера воспаления. Кроме того, sHLA-G как доступный диагностический показатель может быть эффективно внедрен в систему здравоохранения, он позволит решать задачи прогнозирования аллергических заболеваний и контроля поддерживающей терапии.

Цель статьи. Представить клиническое наблюдение развития аргинин-янтарной ацидурии (АЯА) у новорожденного.

Основные положения. Рассмотрены основные аспекты клинической картины, диагностики, а также принципы лечения АЯА. Частота АЯА составляет 1 случай на 70 000 новорожденных. Причиной является дефект фермента аргининосукцинатлиазы, сопровождающийся накоплением токсических метаболитов. Авторы акцентировали внимание на развитии клинической симптоматики у пациента. С использованием специализированных методов диагностики — газовой хроматографии и тандем-масс-спектрометрии, а также метода массового параллельного секвенирования — у новорожденного поставили диагноз АЯА. Однако поздняя диагностика АЯА, несмотря на проводимую терапию, привела к летальному исходу.

Заключение. Данный клинический случай демонстрирует важность ранней постановки диагноза у пациентов с врожденным нарушением обмена веществ. Следует помнить, что АЯА — это наследственная патология, диагностировать которую позволяют клиническая симптоматика и использование газовой хроматографии, тандемной масс-спектрометрии, массового параллельного секвенирования.