Гринёва Елена Николаевна — член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор Института эндокринологии, заведующая кафедрой эндокринологии с клиникой факультета послевузовского и дополнительного образования ИМО ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист эндокринолог по Северо-Западному федеральному округу.

Автор более 300 научных публикаций, в том числе 12 монографий и сборников статей, 7 патентов на изобретения. Под ее руководством защищены 3 докторские и 9 кандидатских диссертаций.

Член Российской ассоциации эндокринологов, Ассоциации эндокринологов г. Санкт-Петербурга, Европейской ассоциации нейроэндокринологов.

Награждена нагрудным знаком «Отличник здравоохранения».

Цель обзора. Описать основные положения концепции двойного диабета, проблемы диагностики и терапии данного состояния, а также потенциальные возможности их решения.

Основные положения. В современной популяции пациентов с сахарным диабетом 1 типа отмечается тревожащее увеличение распространенности ожирения, метаболического синдрома и повышенной инсулинорезистентности, характерных для сахарного диабета 2 типа. Подобное сочетание получило название двойного диабета. Данные пациенты отличаются худшими показателями гликемического контроля, микро- и макрососудистых осложнений и смертности. Диагностика двойного диабета затруднена в связи с отсутствием четких диагностических критериев. Наиболее перспективным и надежным маркером двойного диабета может считаться расчетная скорость утилизации глюкозы, связанная с сердечно-сосудистыми осложнениями и смертностью. Остро стоит вопрос о возможности назначения таким пациентам других сахароснижающих препаратов в дополнение к инсулинотерапии, так как проведенные к настоящему времени исследования имеют противоречивые результаты.

Заключение. Концепция двойного диабета отражает современное состояние проблем, с которыми сталкиваются пациенты с сахарным диабетом 1 типа и врачи-эндокринологи, а также создает возможности для дальнейших исследований.

Цель обзора. Обобщить имеющиеся в настоящее время сведения о механизме развития хронической сердечной недостаточности на фоне субклинического гипотиреоза.

Основные положения. Обзорная статья посвящена влиянию субклинического гипотиреоза на течение сердечно-сосудистых патологий, в частности хронической сердечной недостаточности. Представлены механизмы молекулярно-клеточных нарушений при данном заболевании. Особая роль отведена белку миокарда фосфоламбану. Описано значение субклинического гипотиреоза как фактора риска и как самостоятельной нозологии в рамках коморбидных состояний, связанных с патологией сосудистого русла. Показан патогенез возникновения у пациентов дисфункции левого желудочка и, как следствие, хронической сердечной недостаточности на фоне субклинического гипотиреоза. Приведены данные исследований пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне повышенного уровня тиреотропного гормона. Затрагивается также тема взаимосвязи нарушений сердечного ритма и недостаточности гормонов щитовидной железы.

Заключение. Установлена роль субклинического гипотиреоза в патогенезе хронической сердечной недостаточности не только как фактора риска ее развития, но и как самостоятельной нозологической формы, наличие которой закономерно приводит к неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям.

Цель. Обобщить результаты исследований связи уровня оментина-1 и ишемической болезни сердца.

Основные положения. Жировая ткань в настоящее время рассматривается как эндокринный орган, синтезирующий биологически активные факторы, известные как адипоцитокины, которые могут принимать участие в патогенезе связанных с ожирением метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, ишемической болезни сердца. Оментин-1 — адипоцитокин, который преимущественно секретируется висцеральной жировой тканью и играет важную роль в развитии хронических воспалительных заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца. Известны две изоформы оментина: оментин-1 и оментин-2. Оментин-1 является основной циркулирующей формой оментина. Его уровень в крови здоровых людей, по данным разных авторов, варьирует от 1,61 до 815,3 нг/мл. В ряде исследований было установлено, что концентрация оментина-1 в крови у женщин выше, чем у мужчин, что может быть обусловлено половым диморфизмом жировой ткани. Результаты исследований свидетельствуют о том, что уровни циркулирующего в крови оментина-1 связаны с различными метаболическими факторами риска. В обзоре описаны основные молекулярные механизмы, определяющие данные эффекты оментина-1. Снижение уровня оментина-1 в сыворотке крови может рассматриваться как независимый предиктор ишемической болезни сердца и коррелирует с тяжестью и прогнозом этого заболевания. В ряде работ установлена ассоциация между носительством различных вариантов гена оментина-1 (ITLN1), ишемической болезнью сердца и ожирением. В статье проведен анализ имеющихся данных, касающихся роли при ишемической болезни сердца уровня оментина-1, определяемого не только в крови, но и в подкожной и висцеральной жировой ткани. Проанализированы возможные перспективы применения различных молекул, способных увеличивать уровень оментина-1 в крови.

Заключение. Снижение уровня оментина-1 может являться независимым предиктором ишемической болезни сердца и связано с тяжестью и прогрессированием заболевания. Вероятно, оментин-1 может выступать в качестве альтернативного диагностического инструмента для обеспечения оптимального ведения пациентов с ишемической болезнью сердца. Исследования влияния оментина-1 на прогноз у больных с различными формами ишемической болезни сердца во многом неоднозначны и поэтому необходимы дальнейшие, более комплексные исследования.

Цель обзора. На основании современных литературных данных оценить ассоциацию между неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), рассмотреть патофизиологические механизмы, лежащие в основе этой взаимосвязи, описать методы снижения кардиометаболического риска у больных НАЖБП.

Основные положения. НАЖБП занимает ведущую позицию в структуре хронических заболеваний печени, является одним из проявлений метаболического синдрома и тесно ассоциирована с ССЗ. Связь распространенности НАЖБП и ССЗ установлена в многочисленных исследованиях. У пациентов с НАЖБП ССЗ протекают значительно тяжелее. В ряде метаанализов зафиксирована прямая ассоциация НАЖБП с сердечно-сосудистой смертностью. Многие патофизиологические механизмы развития этих двух заболеваний совпадают. Некоторые молекулярные изменения, играющие важную роль при НАЖБП, участвуют также в формировании ССЗ. При НАЖБП часто встречается атеросклероз, который лежит в основе возникновения и ССЗ.

Заключение. Во всех современных международных и российских рекомендациях по ведению больных с НАЖБП уделяется значительное внимание целесообразности скрининга ССЗ и необходимости снижения кардиометаболического риска у пациентов с НАЖБП при помощи модификации образа жизни (оптимизации диеты, уменьшения массы тела, повышения физической активности), применения медикаментозных средств из группы статинов, препаратов урсодезоксихолевой кислоты и адеметионина.

Цель обзора. Описать современные подходы к диагностике и лечению предиабета.

Основные положения. С учетом роста числа пациентов с предиабетом необходима своевременная диагностика этого состояния. Крайне важным представляется в случае подтверждения нарушений углеводного обмена активное лечение уже на этапе предиабета, воздействие на разные звенья патогенеза. Ведение таких пациентов подразумевает прежде всего изменение образа жизни и решение вопроса о назначении лекарственной терапии. Выбирая вариант лечения при предиабете, важно принимать во внимание тип нарушения углеводного обмена. При нарушенной гликемии натощак в большей степени патогенетически обоснованным вариантом является метформин, а при нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) — Субетта.

Заключение. Субетта, нормализуя показатели постпрандиальной гликемии и уровень гликированного гемоглобина у пациентов с предиабетом (НТГ), возможно, способствует снижению сердечно-сосудистых рисков. Однако подобных исследований в настоящее время нет, в связи с чем представляется актуальным проведение работ, оценивающих влияние терапии данным препаратом на риск развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с предиабетом.

Цель исследования. Определить уровень глюкозы, ассоциированный с возникновением новых случаев сахарного диабета 2 типа (СД2).

Дизайн. Проспективное когортное исследование.

Материалы и методы. Обследование репрезентативной выборки жителей г. Новосибирска проведено в 2003–2005 гг. в ходе международного проекта Health, Alcohol and Psychosocial factors in Eastern Europe. В представленную работу включены показатели 3146 человек в возрасте 45–69 лет без предшествующего анамнеза по нарушениям углеводного обмена (из анализа исключены все лица с установленным СД2 на момент первичного обследования). В исследование вошли люди без СД в анамнезе, обследованные в 2003–2005 гг. и в 2015–2018 гг. повторно. Новые случаи СД2 диагностировались в 2003–2021 гг. СД по эпидемиологическим критериям устанавливали при уровне глюкозы крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л, по данным анамнеза и Городского регистра сахарного диабета.

Результаты. Исходно повышенная концентрация глюкозы натощак (5,6–6,9 ммоль/л) выявлена у 45,3% участников (у 28,5% — 5,6–6,0 ммоль/л, гипергликемия 6,1–6,9 ммоль/л — у 16,8%). По данным наблюдения в динамике, к 2021 г. у 316 (10,1%) человек диагностирован СД2. Пороговое значение глюкозы крови, определяющее риск развития СД2 в динамике, — 5,7 ммоль/л, Se = 64,2%, Sp = 61,4%, AUC = 0,67.

Заключение. По полученным нами данным, среди жителей г. Новосибирска 45–69 лет без СД высока распространенность гипергликемии натощак (5,6 ммоль/л и более). Уровень глюкозы 5,7 ммоль/л является пороговым значением, ассоциированным с возникновением новых случаев СД2 у людей 45–69 лет.

Цель исследования. Изучить активность теломеразы, липидемию и оценить выраженность атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у бессимптомных пациентов трудоспособного возраста с субклиническим гипотиреозом.

Дизайн. Поперечное когортное исследование.

Материалы и методы. Проанализированы данные 131 человека трудоспособного возраста (32 мужчин и 99 женщин) с различным гормональным статусом щитовидной железы без клинических признаков хронической недостаточности мозгового кровообращения. На основании оценки гормонального статуса щитовидной железы сформированы 2 группы пациентов: 87 человек — с лабораторно подтвержденным субклиническим гипотиреозом (уровень тиреотропного гормона > 4,0 мМЕ/л при нормальных характеристиках свободных фракций тиреоидных гормонов), 44 — без дисфункции щитовидной железы. Сформированные группы были сопоставимы по возрасту, гендерному составу, наличию и степени тяжести артериальной гипертензии, отягощенному семейному анамнезу ранних кардиоваскулярных событий, курению. Всем пациентам выполнено ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, определение липидного спектра и концентрации теломеразы. Полученные данные интерпретировали как достоверные, а различия между показателями считали значимыми при величине безошибочного прогноза, равной или больше 95% (p < 0,05).

Результаты. В группе лиц с субклиническим гипотиреозом был выше удельный вес лиц с многососудистым атеросклеротическим поражением — 34,5% (n = 30) против 13,6% (n = 6), χ2 = 6,37; p < 0,05, одним или сочетанием нескольких признаков нестабильности атеросклеротической бляшки — 41,4% (n = 36) против 18,2% (n = 8), χ2 = 7,05; p < 0,01. У пациентов с субклиническим гипотиреозом прецеребральный атеросклероз протекал на фоне атерогенной IIа типа вторичной гиперлипидемии — 67,8% (n = 59) против 34,1% (n = 6), χ2 = 13,52 (p < 0,001) в сочетании с недостаточностью антиатерогенных липопротеинов высокой плотности — 74,7% (n = 65) против 45,5% (n = 20), χ2 = 10,98; p < 0,001, более низкими значениями концентрации теломеразы в сравнении с группой лиц без дисфункции щитовидной железы — 8,2 (7,4–9,5) против 10,8 (10,1–12,2) нг/мл (p < 0,001). Установлена взаимосвязь между уровнем теломеразной активности (r = –0,72; p < 0,05) и наличием у пациентов субклинического гипотиреоза, атеросклеротического поражения прецеребрального русла (r = –0,33; p < 0,05).

Заключение. У клинически здоровых пациентов трудоспособного возраста с впервые выявленным, медикаментозно не скорректированным субклиническим гипотиреозом выше удельный вес лиц с ультразвуковыми признаками многососудистого атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, а прецеребральный атеросклероз протекает на фоне атерогенной IIа типа вторичной гиперлипидемии в сочетании с недостаточностью антиатерогенных липопротеинов высокой плотности, более низкими значениями активности теломеразы в сравнении с группой лиц без дисфункции щитовидной железы. Верификация стенозирующего гемодинамически значимого или негемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарного бассейна, независимо от клинической составляющей, является фактором высокого кардиоваскулярного риска, требующего незамедлительной коррекции гиперлипидемии.

Цель исследования. Оценить влияние дулаглутида — сахароснижающего препарата из группы агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1) — на показатели жирового обмена, уровень иризина.

Дизайн. Открытое пилотное исследование.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 85 человек (56 женщин, 29 мужчин) с сахарным диабетом (СД) 2 типа и ожирением различной степени. У 17 из них в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда, у 2 пациентов — острое нарушение мозгового кровообращения, у всех остальных — артериальная гипертензия. Всем больным с целью интенсификации текущей сахароснижающей терапии дополнительно назначен арГПП-1 дулаглутид.

Результаты. Через 12 месяцев терапии получено статистически значимое (р < 0,05) снижение антропометрических показателей: массы тела — со 110 [70–185] до 105,5 [60–159] кг, окружности талии — с 124,5 (46,4–150) до 119 (90–146) см. Статистически значимо (р < 0,05) уменьшились и уровни гликированного гемоглобина (с 7,1% (5,4–10,6%) до 6,5% (6,2–12,4%), общего холестерина (c 4,89 (2,07–15) до 4,55 (2,19–8,33) ммоль/л), лептина (с 32,9 (14,9–127,6) до 24,5 (13,5–133,7) нг/мл), C-реактивного белка (с 3,37 (0,01–64,2) до 2,24 (0,01–54,1) мг/мл). Статистически значимо повысился индекс HOMA β — с 80 (4–359) до 110 (12,2–755) (р < 0,05). Кроме того, значимо уменьшались толщина эпикардиального жира, по данным эхокардиографии, — с 11 (2,5–20) до 10 (7–15) мм (р < 0,05), а также количество жировой ткани, по данным биоимпедансометрии, — с 52,3 (26,6–99,8) до 44,7 (28,2–73,9) кг (р < 0,05).

Заключение. У пациентов с СД 2 типа и ожирением терапия арГПП-1 дулаглутидом через 12 месяцев способствовала значимому улучшению гликемического контроля, функции β-клеток поджелудочной железы, показателей жирового обмена. Регрессия жировой ткани, по данным биоимпедансометрии, сопровождалась значительным снижением содержания лептина и маркера воспаления C-реактивного белка, тенденцией к повышению уровней адипонектина и иризина.

Цель статьи. Представить два клинических случая Maturity-Onset Diabetes of the Young (диабета взрослого типа у молодых), в основе которого лежит наличие патогенных вариантов в гене глюкокиназы (GCK), — GCK-MODY; дать характеристику поведенческих и кардиометаболических факторов риска осложнений диабета.

Основные положения. В первом клиническом случае у пробанда и его отца выявлен ранее описанный в литературе патогенный вариант p.Trp257Ter (c.770G>A, NM_000162.5) гена GCK, во втором — патогенный вариант p.Cys271Ter (c.1113C>A, NM_000162.5) гена GCK. Пробанды — молодые мужчины 22 и 21 года соответственно. Сахарный диабет (СД) у них впервые был диагностирован в возрасте 10 и 6 лет при рутинных обследованиях. Оба мальчика наблюдались у детского эндокринолога, клинические симптомы гипергликемии отсутствовали, сахароснижающие препараты они не принимали и не получают по настоящее время. При обследовании через 11 и 15 лет после диагностики СД у обоих пациентов уровень С-пептида был в пределах референсных значений, что свидетельствует о сохранности секреторной функции β-клеток поджелудочной железы. Антитела были отрицательными, уровень гликированного гемоглобина — 5,7 и 6,1% соответственно. Осложнения СД у пациентов не выявлены. У отцов пробандов концентарция гликированного гемоглобина — 6,4 и 6,5% соответственно. Отец пробанда из первого клинического случая не соблюдает рекомендации по здоровому образу жизни и питанию, не отрицает еженедельное потребление алкоголя. При обследовании у него обнаружены избыточная масса тела, артериальная гипертензия, дислипидемия, стеатогепатит, атеросклероз брахиоцефальных сосудов, которые увеличивают риск сердечно-сосудистых событий. Отец пробанда из второго клинического случая соблюдает рекомендации по здоровому образу жизни. При обследовании масса тела, артериальное давление, содержание липидов в крови в пределах целевых значений.

Заключение. Представляя два клинических случая и семейные истории пациентов с GCK-MODY, авторы обращают внимание на то, что cоблюдение принципов здорового образа жизни, оценка и коррекция основных факторов риска позволят избежать появления и прогрессирования осложнений у пациентов с GCK-MODY. При осуществлении наблюдения и лечения больных с диабетом любого типа важно руководствоваться принципами профилактической медицины.

Цель статьи. На клиническом примере продемонстрировать вариант развития тяжелых костных и висцеральных проявлений первичного гиперпаратиреоза у пациентки с аденомой околощитовидной железы, не предъявлявшей жалоб вплоть до возникновения низкотравматичного перелома шейки бедра.

Основные положения. Фиброзно-кистозный остеит относится к тяжелым инвалидизирующим проявлениям первичного гиперпаратиреоза. Ранняя диагностика представляет определенные сложности в связи с высокой вариабельностью клинических проявлений, отсутствием скринингового определения уровня кальция на амбулаторном этапе, низкой настороженностью врачей смежных специальностей в отношении первичного гиперпаратиреоза.

Заключение. Запоздалая диагностика первичного гиперпаратиреоза может привести к необратимой инвалидизации и значительному снижению качества жизни пациентов. Таким образом, чрезвычайно важно проявлять настороженность в отношении данного заболевания, особенно у пациентов молодого возраста с признаками двустороннего нефрокальциноза и низкотравматичными переломами, а также повышать осведомленность врачей смежных специальностей в отношении первичного гиперпаратиреоза.

Цель статьи. Описать два клинических случая пациенток с ожирением и первичным бесплодием, у которых была проведена продольная резекция желудка.

Основные положения. Представленные клинические случаи демонстрируют разнонаправленное влияние бариатрических операций на показатели овариального резерва у двух пациенток репродуктивного возраста с первичным бесплодием, сопоставимых по степени ожирения и сопутствующим заболеваниям. У обеих пациенток через 12 месяцев после операции успешно снизилась масса тела и нормализовались показатели углеводного обмена. Однако у первой пациентки уровень антимюллерова гормона (АМГ) незначительно, но повысился, и наступила беременность, а у второй, напротив, уровень АМГ уменьшился по сравнению с предоперационным, и желаемая беременность на момент написания статьи не наступила.

Заключение. Литературные данные о влиянии бариатрических операций на репродуктивную функцию женщин немногочисленны и противоречивы. Определение вклада метаболических хирургических вмешательств в восстановление овариального резерва, нормализацию уровня АМГ и преодоление бесплодия позволит индивидуализировать лечебную тактику у пациенток с ожирением.