Аметов Александр Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная пробле- ма» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; ведущий научный сотрудник ГБУЗ ММНКЦ Боткинская больница ДЗМ,, заслуженный деятель науки РФ. Автор более 1000 научных работ, 36 монографий и 23 патентов на изо- бретения, 5 из них международных. Под его руководством защищены 14 докторских и 128 кандидатских диссертаций. Член Российского национального комитета по биоэтике при комиссии РФ по делам ЮНЕСКО и эксперт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, член президиума Всероссийского общества эндокри- нологов, президент МОО «Международная программа «Диабет», член Европейской ассоциации по изучению диабета, Всемирной федерации диабета, Американской диабетической ассоциации, Американской ассо- циации клинических эндокринологов. Лауреат премии Правительства Российской Федерации. Награжден Государственной премией Белорусской ССР за создание 27 радиоимму- нологических наборов для определения ряда гормонов и онкомаркеров, нагрудным знаком «Отличник здравоохранения», медалью «За заслуги перед отечественным здравоохранением».

Метаболическое здоровье является ключевым фактором в профилактике и лечении большинства хронических заболеваний. Сохранение метаболического здоровья — важнейшее направление современной медицины, и оно требует комплексного подхода, включающего в себя выявление факторов риска, модификацию образа жизни, поиск новых возможностей коррекции факторов риска и взаимодействие разных специалистов во благо пациентов.

Цель. Выявление особенностей экспрессии генов ферментов синтеза de novo и ферментов деградации церамидов (Cer) в жировых депо различной локализации у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в зависимости от возраста.

Дизайн. Одноцентровое проспективное клиническое исследование.

Материалы и методы. Обследованы 60 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Биоптаты подкожной (ПЖТ), эпикардиальной (ЭЖТ), периваскулярной жировой ткани (ПВЖТ) получены во время коронарного шунтирования. Экспрессия генов ферментов синтеза Cer de novo (субъединиц С1 и С2 серин-пальмитоилтрансферазы — SPTLC1, SPTLC2; церамидсинтазы 1–6 — СERS1–6; дигидроцерамиддесатуразы — DEGS1) и деградации Cer (кислой церамидазы — ASAH1, сфингомиелинсинтазы 1 и 2 — SGMS1 и SGMS2) оценена при помощи количественной полимеразной цепной реакции.

Результаты. Экспрессия генов ферментов синтеза Cer de novo максимальна в ЖТ сердца у лиц 75 лет и старше, высокий уровень CERS5 и CERS6 (продуцирующих Cer14:0 и Cer16:0) в ЭЖТ — у больных 60–74 лет. Наибольшая экспрессия гена CERS2 (синтезирующей Cer20:0, 22:0, 24:0, 24:1, 26:0) в ЭЖТ наблюдалась в группе лиц 60–74 лет, в ПВЖТ — 75 лет и старше. Повышенная экспрессия гена ASAH1 (деградация Cer на сфингозин и свободные жирные кислоты) выявлена у пациентов 75 лет и старше, генов SGMS1 и SGMS2 (преобразование Cer в сфингомиелин) — у лиц 60–74 лет во всех ЖТ. Эти результаты свидетельствуют о модуляции синтеза и накоплении Cer в ЖТ сердечной локализации с возрастом.

Заключение. ЖТ пациентов с ИБС различалась по уровню экспрессии генов ферментов синтеза de novo и деградации Cer в зависимости от возраста. Вероятно, ЖТ сердечной локализации подвергается более глубокому возрастному ремоделированию, что может приводить к накоплению Cer в ЭЖТ и ПВЖТ.

Цель. Выявить предикторы неблагоприятного течения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных, перенесших коронарное шунтирование (КШ).

Дизайн. Проспективное наблюдение.

Материалы и методы. В проспективное наблюдение продолжительностью 24 месяца для выявления предикторов неблагоприятного течения ИБС включены 98 больных, перенесших КШ. Медиана возраста — 63 (56; 68) года. Определяли концентрацию глюкозы плазмы крови, показатели липидного спектра, инсулина, мочевой кислоты, белка, связывающего жирные кислоты 4 (FABP4), в сыворотке крови, индекс инсулинорезистентности, уровень экспрессии микроРНК-21 в плазме крови и миокарде, относительный уровень матричной РНК (мРНК) гена FABP4 в эпикардиальной и подкожной жировой ткани. За комбинированную конечную точку (ККТ) принимали развитие стенокардии напряжения, инфаркта миокарда (ИМ), тромбоза шунта/функционально значимого рестеноза шунта, нарастание дисфункции миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, летальный исход.

Результаты. В течение 24 месяцев у 15 (15,3%) больных (11 мужчин (73,3%) и 4 (26,7%) женщин) с ИБС, перенесших КШ, наступила ККТ. Медиана времени наблюдения до возникновения ККТ составила 11,1 (10,5; 11,9) месяца. Семь пациентов умерли, у 3 зафиксирован тромбоз шунта, у 4 — гемодинамически значимый стеноз артерии, ранее не подвергшейся шунтированию/стентированию (выполнено чрескожное коронарное вмешательство), у 1 — острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Риск наступления ККТ у больных ИБС, перенесших КШ, определялся такими факторами, как сахарный диабет (СД) 2 типа, наличие зон нарушения локальной сократимости миокарда, а риск возникновения самой «жесткой» конечной точки — летального исхода — в дополнение к этим факторам ассоциировался с ожирением, гиперурикемией, дебютом ИБС с ИМ и увеличением уровня FABP4 в сыворотке крови. Повышение концентрации FABP4 в сыворотке крови значительно увеличивает риск летального исхода.

Заключение. У больных ИБС, перенесших КШ, наиболее значимыми факторами, определяющими наступление ККТ в течение первых 24 месяцев, являются СД 2 типа и наличие зон нарушения локальной сократимости миокарда, которые, наряду с ожирением, гиперурикемией, указанием в анамнезе на дебют ИБС с ИМ и повышением уровня FABP4 в сыворотке крови, ассоциируются с увеличением риска летального исхода.

Цель. Изучить роль полиморфизма генов липидного обмена и изменения липидтранспортной системы крови у пациенток с умеренной и тяжелой преэклампсией (ПЭ).

Дизайн. Проспективное когортное сравнительное исследование.

Материалы и методы. Проанализированы результаты клинико-анамнестического и лабораторного обследования 130 пациенток с высоким риском формирования ПЭ по данным комплекса пренатальной диагностики первого триместра. Пациентки были разделены на три группы: с реализованной тяжелой ПЭ (I группа, n = 53, в сроке беременности от 23 до 38 недель), с реализованной умеренной ПЭ (II группа, n = 45, в сроке беременности 28–40 недель) и без ПЭ (группа сравнения, или III группа, n = 32, в сроке беременности 28–40 недель). В рамках клинического обследования проведен сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, исследовано течение текущей беременности. Биохимический анализ крови осуществлялся при поступлении пациенток в стационар и включал изучение показателей липидного спектра (холестерин, триглицериды, липопротеины высокой, низкой и очень низкой плотности), общего билирубина, мочевины, креатинина, аполипопротеинов (АроА, АроВ). Генотипирование образцов проведено методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с использованием комплектов реагентов и протокола для определения генетических полиморфизмов. Результаты. По полученным данным, наиболее информативными показателями дислипидемии у беременных, ассоциированными с риском развития ПЭ, являются повышенный уровень липопротеинов очень низкой плотности, коэффициент атерогенности более 3,5 и индекс ApoB/ApoA более 0,9.

Наличие аллеля T полиморфного локуса ApoE rs429358 в гомо- или гетерозиготном состоянии в генотипе увеличивает шанс формирования ПЭ, а генотип СС полиморфизма ApoE rs429358, наоборот, обладает протективным эффектом в отношении развития этой патологии. Протективный эффект имеет также генотип АА полиморфизма rs708272 гена CETP (G>A), а носительство в генотипе хотя бы одного вариантного аллеля G этого локуса, наоборот, увеличивает риск формирования ПЭ.

Заключение. Исследование приводит к выводу о значимости показателей липидтранспортной системы, а именно соотношений аполипопротеинов и липопротеинов различной плотности, и полиморфизмов ApoE T>C, CETP G>A в патогенезе и диагностике ПЭ.

Цель. Оценка гиполипидемической терапии в реальной клинической практике, частоты достижения целевых значений липидов и причин неэффективности лечения дислипидемии.

Дизайн. Ретроспективно-проспективное нерандомизированное одноцентровое сплошное исследование.

Материалы и методы. Из 8655 человек, обращавшихся в любое отделение Сеченовского Университета, мы отобрали тех, у кого была документирована дислипидемия, а также пациентов, которым назначена или проводилась липидоснижающая терапия. В итоге нами отобраны 3812 больных. В ходе работы мы обзвонили всех пациентов. Среди согласившихся участвовать в исследовании провели опрос: принимают ли они гиполипидемические средства, контролируют ли показатели липидного спектра, имелись ли у них сердечно-сосудистые осложнения (ССО), сопутствующие патологии. Во время телефонного общения был оценен риск ССО. Все пациенты, которым требовалось обследование, приглашены на консультацию в Центр. Всего получены данные о 3282 пациентах.

Результаты. Наблюдаться в нашем Центре согласились 805 (24,5%) человек из 3282. Регулярно у кардиолога по месту жительства наблюдались 130 (16,2%) пациентов. Гиполипидемическую терапию получали 240 (29,8%) опрошенных. При этом оказалось, что лица с более высоким сердечно-сосудистым риском реже достигают целевых значений липидов. Среднее содержание общего холестерина составило 9,2 ± 5,9 ммоль/л, ЛПНП — 6,4 ± 3,7 ммоль/л, триглицеридов — 2,8 ± 5,6 ммоль/л. Среди нашей выборки людей с низким сердечно-сосудистыми риском не оказалось. К группе высокого риска относились 292 (36,3%) пациента, очень высокого риска — 313 (38,9%), экстремально высокого — 72 (8,9%). В подгруппах высокого и очень высокого риска целевые уровни липидов до начала наблюдения в нашем Центре были у 6 и 7% участников, в подгруппе экстремально высокого риска такие больные вовсе отсутствовали. Из 805 пациентов коррекция схемы или инициирование гиполипидемической терапии потребовались 590 (73,3%). Из статинов для коррекции терапии мы использовали розувастатин (n = 218, 36,9%), средняя доза — 22,5 мг/сутки; аторвастатин (n = 165, 28%), средняя доза — 56 мг/сутки; сочетание розувастатина с эзетимибом в дозе 10 мг/сутки (n = 124, 21%) и сочетание аторвастатина с эзетимибом в дозе 10 мг/сутки (n = 83, 14,1%).

Заключение. По данным нашего исследования, большое количество пациентов, не достигших целевых уровней липидов, и низкий процент больных с доказанными противопоказаниями к назначению липидоснижающей терапии обусловливают необходимость более активной работы с пациентами для первичной и вторичной профилактики атеросклероза путем назначения статинов.

Цель. Изучить частоту встречаемости и факторы риска, ассоциированные с развитием астении у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), в условиях реальной клинической практики.

Дизайн. Одномоментное клиническое исследование.

Материалы и методы. В условиях амбулаторного приема на предмет наличия симптомов астении обследованы 2373 пациента, наблюдавшихся у участковых врачей-терапевтов по поводу хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Из этой когорты выделена группа лиц c СД2 (n = 527).

У всех пациентов проводили опрос, сбор жалоб и анамнеза, осмотр органов и систем, изучали данные амбулаторных карт. В соответствии с результатами, основываясь на современных клинических рекомендациях, подтверждали диагноз ХНИЗ. Наличие и выраженность астении определяли по субъективным оценкам пациентов с помощью шкалы оценки астении (Multidimensional Fatigue Inventory 20, MFI-20) и шкалы оценки тяжести астении (Fatigue Severity Scale, FSS).

Результаты. Частота встречаемости синдрома астении в группе c СД2 составила 38,52% (n = 203) по MFI-20 и 26,76% (n = 141) по FSS. Наиболее частыми были нарушения по субшкалам MFI-20 «Общая астения» (20,11%; n = 106), «Физическая астения» (16,13%; n = 85) и «Пониженная активность» (13,09%; n = 69).

Наличие симптомов астении у пациентов c СД2 ассоциировалось с более пожилым возрастом (60,0 (48,0; 68,0) года против 53,0 (45,0; 64,0) года у больных без астении; р < 0,0001) и полиморбидностью: острый инфаркт миокарда имели в анамнезе 7,88% пациентов с астенией против 0,62% пациентов без астении (p < 0,00001), острое нарушение мозгового кровообращения — 5,91% против 0,31% (p < 0,0001), злокачественные новообразования — 15,76% против 1,54% (p < 0,000001). Пациенты с СД2 с симптомами астении статистически значимо чаще, чем больные без астении: курили обычные сигареты (30,05 и 20,68% соответственно; p < 0,05), регулярно контролировали артериальное давление (65,02 и 49,07%; p < 0,001), регулярно принимали гипотензивные препараты (45,32 и 25,00%; p < 0,00001) и статины (34,48 и 15,74%; p < 0,00001).

Заключение. Синдром астении широко распространен среди пациентов с СД2, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью. Возможно, наличие ассоциированной с возрастом полиморбидности, требующей длительного применения сложных стратегий лечения и постоянного контроля большого числа показателей, является одной из причин развития астении у данной категории пациентов.

Цель. Оценить риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) у молодых людей с метаболическим синдромом.

Основные положения. При поиске материалов использованы базы данных РИНЦ, PubMed, Clinical Evidence, Cochrane Library, которые позволяют осуществить быстрый и эффективный поиск систематических обзоров, проводящихся таким образом, чтобы уменьшить вероятность возникновения систематической ошибки.

Оценка риска формирования ХСН у молодых людей, особенно при метаболическом синдроме, чрезвычайно важна для принятия обоснованных решений. Для того чтобы выявлять группы с повышенным риском ХСН среди лиц молодого возраста, необходим алгоритм скрининга населения, учитывающий модифицируемые факторы риска и наследственность. В настоящее время персонифицированный алгоритм оценки прогноза по развитию ХСН у молодых людей с различными факторами риска отсутствует.

Заключение. Важной задачей является разработка и стандартизация персонифицированных рискометров развития ХСН для лиц молодого возраста, прежде всего с метаболическим синдромом.

Цель. Рассмотреть современные взгляды на факторы риска возникновения и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), основные причины гипераммониемии, клинико-патогенетическую взаимосвязь гипераммониемии и ХСН и подходы к ведению пациентов.

Основные положения. ХСН является одной из ведущих кардиоваскулярных проблем на сегодняшний день. Распространенность ХСН варьирует от 0,3% у лиц в возрасте 20–29 лет до 70% у людей старше 90 лет. В случае прогрессирующей СН может возникнуть необходимость трансплантации сердца или долгосрочной механической поддержки кровообращения, а также паллиативной помощи, что требует значительных затрат. Доля СН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка составляет около 50% всех случаев ХСН. Повышение содержания аммиака в крови обусловливает высокую вероятность развития мультиорганной дисфункции. Референсные уровни аммиака в крови человека не регламентированы окончательно международными документами. Нормальные значения в основном зависят от методики и используемых реактивов. Формирование гипераммониемии является многофакторным процессом. Основные причины заключаются в нарушении работы печени. В структуре всех причин гипераммониемии доля цирроза печени составляет около 90%, а нецирротических причин — около 10%. Описано множество механизмов нецирротической гипераммониемии. Нецирротическая гипераммониемия может быть результатом повышения давления в печеночных венах, что способно привести к повреждению гепатоцитов и повышению уровня аммиака в сыворотке крови. На сегодняшний день особый интерес у исследователей вызывает развитие гипераммониемии на фоне приема противосудорожных препаратов. Под действием аммиака усиливается экспрессия миостатина, что уменьшает рост мышечной массы, в то же время активируется протеолиз мышц. Поскольку миокард является мышечной тканью, не исключены подобные процессы в кардиомиоцитах. Доказано, что у пациентов с СН уровень аммиака выше, чем без нее. Применение L-орнитин-L-аспартата — одна из основных стратегий коррекции гипераммониемии.

Заключение. На данный момент существует необходимость дальнейшего изучения сочетания ХСН и гипераммониемии, механизмов взаимного влияния, а также факторов риска прогрессирования ХСН на фоне гипераммониемии и проблемы ведения таких пациентов. 

Цель. Систематизировать современные данные по факторам риска, клинической картине, диагностике диабетической кардиоваскулярной вегетативной нейропатии (ДКВН), а также выделить основные направления ее профилактики и лечения.

Основные положения. ДКВН (автономная кардиоваскулярная нейропатия) — форма диабетической автономной нейропатии, при которой вследствие повреждения симпатических и/или парасимпатических волокон нарушается регуляция сердечной деятельности и тонуса сосудов. Несмотря на существенное повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний, ДКВН нередко остается нераспознанной, что приводит к развитию нарушений сердечного ритма, расстройствам сосудистого тонуса и увеличивает риск смерти от всех причин. Среди всех форм диабетической нейропатии именно ДКВН ассоциируется с наибольшей летальностью. Риск ДКВН возрастает на 6% в год при сахарном диабете (СД) 1 типа и на 2% в год при СД 2 типа. Основным фактором патогенеза является хроническая гипергликемия, приводящая к оксидативному стрессу и накоплению конечных продуктов гликирования, которые повреждают сначала парасимпатическое, а затем и симпатическое звено вегетативной нервной системы. Повреждение автономной регуляции при ДКВН всегда характеризуется стойкими и, как правило, устойчивыми к лекарственной терапии нарушениями. Стойкая тахикардия в сочетании с безболевой ишемией миокарда значительно увеличивает риск смерти от инфаркта миокарда и его осложнений. Диагностика ДКВН в настоящее время основана преимущественно на функциональных пробах, способных выявить лишь уже далеко зашедший процесс; чувствительные и специфичные методы обследования, позволяющие оценить начальные проявления ДКВН, только разрабатываются. Препараты, которые обладали бы доказанной эффективностью в отношении ДКВН, также не зарегистрированы, однако достижение целевых значений гликемии способно значительно замедлить ее прогрессирование. Современные препараты, обладающие нейропротективными свойствами, также могут оказывать положительный эффект при начальных проявлениях ДКВН.

Заключение. Раннее выявление и предотвращение ДКВН — важные клинические задачи. В настоящее время ключевым фактором предотвращения развития и прогрессирования ДКВН является поддержание нормогликемии. Изучение влияния новых классов препаратов на течение ДКВН продолжается; полученные данные позволяют предположить возможность некоторого профилактич еского потенциала в отношении ДКВН у современных сахароснижающих препаратов с нейропротективным эффектом.

Цель. Продемонстрировать на клиническом примере осложнение применения сахароснижающего препарата из группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) в виде развития диабетического кетоацидоза у пациентки молодого возраста с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа на фоне резко ограниченного количества углеводов в рационе.

Основные положения. Диабетический кетоацидоз — острое жизнеугрожающее осложнение сахарного диабета, характеризующееся комплексом симптомов — гипергликемией, кетонемией, метаболическим ацидозом. Он развивается в ситуациях, когда метаболическая потребность в инсулине значительно превышает его уровень в организме. После введения в широкую клиническую практику препаратов группы иНГЛТ2 появилось понятие эугликемического диабетического кетоацидоза, одним из триггеров которого является резкое ограничение углеводов в рационе на фоне применения глифлозинов.

Заключение. Препараты группы иНГЛТ-2 в настоящее время — одни из ключевых в управлении сахарным диабетом 2 типа, тем не менее в условиях резкого дефицита углеводов в рационе они могут спровоцировать развитие диабетического кетоацидоза. Именно поэтому для предотвращения развития острых осложнений все пациенты должны быть осведомлены о правилах безопасного применения препаратов данной группы в рамках терапевтического обучения.

Цель. На клиническом примере продемонстрировать возможность влияния метаболических нарушений на развитие инфаркта миокарда 2 типа у молодой женщины.

Основные положения. Острый инфаркт миокарда у молодых женщин может быть не диагностирован ввиду низкой настороженности врачей и самих пациенток, поскольку данная патология редко встречается в этом возрасте. Однако за последнее десятилетие распространенность инфаркта миокарда у молодых женщин выросла. Представленный клинический случай демонстрирует развитие у женщины 31 года атеросклеротического поражения коронарного русла с критическим стенозом коронарной артерии, что потребовало проведения ее эндопротезирования. Поражение манифестировало с типичной клиники впервые возникшей стенокардии, но сама пациентка данные симптомы расценила неверно, что привело к поздней госпитализации и развитию инфаркта миокарда. Острому инфаркту миокарда непродолжительное время предшествовал неблагоприятный метаболический фон: нарушение углеводного обмена, абдоминальное ожирение, гипотиреоз.

Заключение. Несмотря на низкую частоту ишемической болезни сердца у молодых женщин, необходимо проявлять настороженность при наличии симптомов ишемии миокарда у данной группы больных, особенно при метаболических нарушениях. Наибольшее значение имеют нарушение углеводного обмена, абдоминальное ожирение, гипофункция щитовидной железы. Абдоминальное ожирение, сопровождающееся метаболическими нарушениями, может быть одним из возможных потенциально управляемых факторов риска развития инфаркта миокарда у молодых женщин.