Диагностика и лечение диабетической кардиоваскулярной вегетативной нейропатии

Цель. Систематизировать современные данные по факторам риска, клинической картине, диагностике диабетической кардиоваскулярной вегетативной нейропатии (ДКВН), а также выделить основные направления ее профилактики и лечения.

Основные положения. ДКВН (автономная кардиоваскулярная нейропатия) — форма диабетической автономной нейропатии, при которой вследствие повреждения симпатических и/или парасимпатических волокон нарушается регуляция сердечной деятельности и тонуса сосудов. Несмотря на существенное повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний, ДКВН нередко остается нераспознанной, что приводит к развитию нарушений сердечного ритма, расстройствам сосудистого тонуса и увеличивает риск смерти от всех причин. Среди всех форм диабетической нейропатии именно ДКВН ассоциируется с наибольшей летальностью. Риск ДКВН возрастает на 6% в год при сахарном диабете (СД) 1 типа и на 2% в год при СД 2 типа. Основным фактором патогенеза является хроническая гипергликемия, приводящая к оксидативному стрессу и накоплению конечных продуктов гликирования, которые повреждают сначала парасимпатическое, а затем и симпатическое звено вегетативной нервной системы. Повреждение автономной регуляции при ДКВН всегда характеризуется стойкими и, как правило, устойчивыми к лекарственной терапии нарушениями. Стойкая тахикардия в сочетании с безболевой ишемией миокарда значительно увеличивает риск смерти от инфаркта миокарда и его осложнений. Диагностика ДКВН в настоящее время основана преимущественно на функциональных пробах, способных выявить лишь уже далеко зашедший процесс; чувствительные и специфичные методы обследования, позволяющие оценить начальные проявления ДКВН, только разрабатываются. Препараты, которые обладали бы доказанной эффективностью в отношении ДКВН, также не зарегистрированы, однако достижение целевых значений гликемии способно значительно замедлить ее прогрессирование. Современные препараты, обладающие нейропротективными свойствами, также могут оказывать положительный эффект при начальных проявлениях ДКВН.

Заключение. Раннее выявление и предотвращение ДКВН — важные клинические задачи. В настоящее время ключевым фактором предотвращения развития и прогрессирования ДКВН является поддержание нормогликемии. Изучение влияния новых классов препаратов на течение ДКВН продолжается; полученные данные позволяют предположить возможность некоторого профилактич еского потенциала в отношении ДКВН у современных сахароснижающих препаратов с нейропротективным эффектом.

1. Bissinger A. Cardiac autonomic neuropathy: why should cardiologists care about that? J. Diabetes Res. 2017;2017:5374176. DOI: 10.1155/2017/5374176

2. Varley B.J., Gow M.L., Cho Y.H., Benitez-Aguirre P. et al. Higher frequency of cardiovascular autonomic neuropathy in youth with type 2 compared to type 1 diabetes: Role of cardiometabolic risk factors. Pediatr. Diabetes. 2022;23(7):1073–9. DOI: 10.1111/ pedi.13393

3. Chowdhury M., Nevitt S., Eleftheriadou A., Kanagala P. et al. Cardiac autonomic neuropathy and risk of cardiovascular disease and mortality in type 1 and type 2 diabetes: a meta-analysis. BMJ Open Diabetes Res. Care. 2021;9(2):e002480. DOI: 10.1136/bmjdrc-2021-002480

4. Pop-Busui R., Evans G.W., Gerstein H.C., Fonseca V. et al. Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Diabetes Care. 2010;33(7):1578–84. DOI: 10.2337/dc10-0125

5. Pop-Busui R. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes: a clinical perspective. Diabetes Care. 2010;33(2):434–41. DOI: 10.2337/dc09-1294

6. Elafros M.A., Callaghan B.C. Diabetic neuropathies. Continuum (Minneap. Minn.). 2023;29(5):1401–17. DOI: 10.1212/CON.0000000000001291

7. Bonora E., Trombetta M., Dauriz M., Travia D. et al. Chronic complications in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: prevalence and related metabolic and clinical features: the Verona Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Study (VNDS) 9. BMJ Open Diabetes Res. Care. 2020;8(1):e001549. DOI: 10.1136/bmjdrc-2020-001549

8. Ziegler D., Buchholz S., Sohr C., Travia D. et al. Oxidative stress predicts progression of peripheral and cardiac autonomic nerve dysfunction over 6 years in diabetic patients. Acta Diabetol. 2015;52:65–72.

9. Wegeberg A.L., Okdahl T., Fløyel T., Brock C. Circulating inflammatory markers are inversely associated with heart rate variability measures in type 1 diabetes. Mediators Inflamm. 2020;2020:3590389. DOI: 10.1155/2020/3590389

10. Chiriacò M., Sacchetta L., Forotti G., Leonetti S. et al. Prognostic value of 24-hour ambulatory blood pressure patterns in diabetes: a 21-year longitudinal study. Diabetes Obes. Metab. 2022;24(11):2127–37. DOI: 10.1111/dom.14798

11. Akintunde A.A., Olamoyegun M.A., Akinlade M.O., Yusuf O.A. et al. Abnormal blood pressure dipping pattern: frequency, determinants, and correlates in diabetes mellitus patients in the Cardiovascular Health Risk Assessment in Diabetes Mellitus (CHiD) study. J. Diabetes Metab. Disord. 2023;23(1):689–97. DOI: 10.1007/s40200-023-01337-8

12. Juraschek S.P., Hu J.R., Cluett J.L., Ishak A.M. et al. Orthostatic hypotension, hypertension treatment, and cardiovascular disease: an individual participant meta-analysis [published correction appears in JAMA. 2023;330(19):1915. DOI: 10.1001/jama.2023.23332]. JAMA. 2023;330(15):1459–71. DOI: 10.1001/jama.2023.18497

13. Rocha E.A., Mehta N., Távora-Mehta M.Z.P., Roncari C.F. et al. Dysautonomia: a forgotten condition — part 1. Disautonomia: uma condição esquecida — parte 1. Arq. Bras. Cardiol. 2021;116(4): 814–35. DOI: 10.36660/abc.20200420

14. Hillis G.S., Woodward M., Rodgers A., Chow C.K. et al. Resting heart rate and the risk of death and cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2012;55(5):1283–90. DOI: 10.1007/s00125-012-2471-y

15. Bissinger A., Grycewicz T., Grabowicz W., Lubinski A. The effect of diabetic autonomic neuropathy on P-wave duration, dispersion and atrial fibrillation. Arch. Med. Sci. 2011;7(5):806–12. DOI: 10.5114/aoms.2011.25555

16. Kempler P., Tesfaye S., Chaturvedi N., Stevens L.K. et al. Autonomic neuropathy is associated with increased cardiovascular risk factors: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabet. Med. 2002;19(11):900–9. DOI: 10.1046/j.1464-5491.2002.00821.x

17. Svane J., Pedersen-Bjergaard U., Tfelt-Hansen J. Diabetes and the risk of sudden cardiac death. Curr. Cardiol. Rep. 2020;22(10):112. DOI: 10.1007/s11886-020-01366-2

18. Ng M.Y., Zhou W., Vardhanabhuti V., Lee C.H. et al. Cardiac magnetic resonance for asymptomatic patients with type 2 diabetes and cardiovascular high risk (CATCH): a pilot study. Cardiovasc. Diabetol. 2020;19(1):42. DOI: 10.1186/s12933-020-01019-2

19. Rokicka D., Bożek A., Wróbel M., Nowowiejska-Wiewióra A. et al. Identification of silent myocardial ischemia in patients with longterm type 1 and type 2 diabetes. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2022;19(3):1420. DOI: 10.3390/ijerph19031420

20. Kempler P. Review: autonomic neuropathy: a marker of cardiovascular risk. Br. J. Diabetes Vasc. Dis. 2003;3(2):84–90. DOI: 10.1177/14746514030030020

21. Greco C., Di Gennaro F., D’Amato C., Morganti R. et al. Validation of the Composite Autonomic Symptom Score 31 (COMPASS 31) for the assessment of symptoms of autonomic neuropathy in people with diabetes. Diabet. Med. 2017;34(6):834–8. DOI: 10.1111/dme.13310

22. Duque A., Mediano M.F.F., De Lorenzo A., Rodrigues L.F. Jr. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: pathophysiology, clinical assessment and implications. World J. Diabetes. 2021;12(6):855–67. DOI: 10.4239/wjd.v12.i6.855

23. Røikjer J., Mørch C.D., Ejskjaer N. Diabetic peripheral neuropathy: diagnosis and treatment. Curr. Drug Saf. 2021;16(1):2–16. DOI: 10.2174/1574886315666200731173113

24. Malik R.A. Corneal confocal microscopy for the assessment of diabetic neuropathy and beyond in Brazil. Microscopia confocal da córnea para a avaliação de neuropatia diabética no Brasil. Arq. Neuropsiquiatr. 2022;80(8):767–9. DOI: 10.1055/s-0042-1756169

25. Verdugo R.J., Matamala J.M., Inui K., Kakigi R. et al. Review of techniques useful for the assessment of sensory small fiber neuropathies: report from an IFCN expert group. Clin. Neurophysiol. 2022;136:13–38. DOI: 10.1016/j.clinph.2022.01.002

26. Gargiulo P., Acampa W., Asile G., Abbate V. et al. 123I-MIBG imaging in heart failure: impact of comorbidities on cardiac sympathetic innervation. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2023;50(3):813–24. DOI: 10.1007/s00259-022-05941-3

27. Williams S., Raheim S.A., Khan M.I., Rubab U. et al. Cardiac autonomic neuropathy in type 1 and 2 diabetes: epidemiology, pathophysiology, and management. Clin. Ther. 2022;44(10):1394–416. DOI: 10.1016/j.clinthera.2022.09.002

28. Picard M., Tauveron I., Magdasy S., Benichou T. et al. Effect of exercise training on heart rate variability in type 2 diabetes mellitus patients: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021;16(5):e0251863. DOI: 10.1371/journal.pone.0251863

29. Sardu C., Massimo Massetti M., Rambaldi P., Gatta G. et al. SGLT2inhibitors reduce the cardiac autonomic neuropathy dysfunction and vaso-vagal syncope recurrence in patients with type 2 diabetes mellitus: the SCAN study. Metabolism. 2022;137:155243. DOI: 10.1016/j.metabol.2022.155243

30. Oka K., Masuda T., Ohara K., Miura M. et al. Fluid homeostatic action of dapagliflozin in patients with chronic kidney disease: the DAPA-BODY Trial. Front. Med. (Lausanne). 2023;10:1287066. DOI: 10.3389/fmed.2023.1287066

31. Heusser K., Tank J., Diedrich A., Fischer A. et al. Randomized trial comparing SGLT2 inhibition and hydrochlorothiazide on sympathetic traffic in type 2 diabetes. Kidney Int. Rep. 2023;8(11):2254–64. DOI: 10.1016/j.ekir.2023.08.036

32. García-Casares N., González-González G., de la Cruz-Cosme C., Garzón-Maldonado F.J. et al. Effects of GLP-1 receptor agonists on neurological complications of diabetes. Rev. Endocr. Metab. Disord. 2023;24(4):655–72. DOI: 10.1007/s11154-023-09807-3