Непрерывная подкожная инфузия инсулина в послеоперационном периоде коронарного шунтирования

Цель исследования. Оценка эффективности периоперационного управления гликемией у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом (СД) 2 типа при использовании систем непрерывных мониторирования уровня глюкозы (НМГ) и подкожной инфузии инсулина (НПИИ) для снижения риска послеоперационных осложнений коронарного шунтирования. Дизайн. Проспективное сравнительное исследование.
Материалы и методы. В исследование включены 105 больных со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарного русла, имевших показания к коронарному шунтированию, из которых 52 страдали СД 2 типа. У всех пациентов проводился контроль периоперационной гликемии с помощью системы НМГ в течение трех суток. Пациенты с ИБС и СД 2 типа были разделены на две подгруппы: в первой осуществлялась НПИИ с учетом данных НМГ, во второй — болюсное внутривенное введение инсулина, согласно внутрибольничному протоколу. Для изучения провоспалительного статуса и адипокинового профиля брали образцы периферической венозной крови до операции, через час, 12 ч, на 7-е сутки и через год после коронарного шунтирования.
Результаты. Использование НПИИ с учетом данных НМГ более эффективно для управления периоперационной гликемией (через 12 часов после операции в большинстве случаев были достигнуты допустимые значения гликемии (4–10 ммоль/л): 62,5% vs 21,4% во второй подгруппе, р = 0,003). При НПИИ уменьшалась активность системной провоспалительной реакции, что обусловлено снижением уровней высокочувствительного С-реактивного белка через 12 часов и RANTES на 7-е сутки после операции (р = 0,0001, р = 0,035 соответственно для отличий от второй подгруппы). У пациентов с НПИИ уровень лептина на 7-е сутки был значимо ниже, чем в подгруппе болюсного внутривенного введения инсулина (р = 0,039). Наблюдалась отрицательная взаимосвязь между концентрацией лептина на 7-е сутки и использованием НПИИ (r = –0,73 р = 0,025). Через год после операции уровень адипонектина оказался значимо выше у пациентов с НПИИ (р = 0,028). У больных с НПИИ частота развития посткардиотомного синдрома в раннем послеоперационном периоде и длительность госпитализации также были меньше (р = 0,03, р = 0,007 соответственно), однако значимая разница в частоте осложнений в отдаленном периоде не отмечена.
Заключение. Использование НПИИ с учетом данных НМГ позволяет эффективно и безопасно управлять нарушенным гомеостазом глюкозы в периоперационном периоде коронарного шунтирования, а также снизить частоту возникновения посткардиотомного синдрома. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, коронарное шунтирование, непрерывная подкожная инфузия инсулина.

1. Monlun M., Rigalleau V., Blanco L., Momammedi K. et al. Chronic low grade inflammation in type 2 diabetes — activation of the inflammasomes by circulating metabolites. Diabetes. 2018;67(suppl.1):1726-P. DOI: 10.2337/db18-1726-P

2. Gramlich Y., Daiber A., Buschmann K., Oelze M. et al. Oxidative stress in cardiac tissue of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: the effects of overweight and obesity. Oxid. Med. Cell Longev. 2018: 2018:6598326. DOI: 10.1155/2018/6598326

3. Galindo R.J., Fayfman M., Umpierrez G.E. Perioperative management of hyperglycemia and diabetes in cardiac surgery patients. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2018;47(1):203–22. DOI: 10.1016/j.ecl.2017.10.005

4. Olczuk D., Priefer R. A history of continuous glucose monitors (CGMs) in self-monitoring of diabetes mellitus. Diabetes Metab. Syndr. 2018;12(2):181–7. DOI: 10.1016/j.dsx.2017.09.005

5. Umpierrez G.E., Klonoff D.C. Diabetes technology update: use of insulin pumps and continuous glucose monitoring in the hospital. Diabetes Care. 2019;42(4):e66–7. DOI: 10.2337/dci18-0066

6. Голухова Е.З., Магомедова Н.М., Чеботарёва Г.Е. Сравнительный анализ динамики гликемии при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце с использованием систем непрерывного мониторирования глюкозы. Сахарный диабет. 2016;19(1):44–52.

7. Mou Y., Ma D., Zhang J., Tao J. et al. Continuous subcutaneous insulin infusion reduces the risk of postoperative infection. J. Diabetes. 2020;12(5):396–405. DOI: 10.1111/1753-0407.13008

8. Wasmuth H.E., Kunz D., Graf J., Stanzel S. et al. Hyperglycemia at admission to the intensive care unit is associated with elevated serum concentrations of interleukin-6 and reduced ex vivo secretion of tumor necrosis factor-alpha. Crit. Care Med. 2004;32(5):1109–14. DOI: 10.1097/01.CCM.0000124873.05080.78

9. Dandona P., Chaudhuri A., Ghanim H., Mohanty P. Insulin as an anti-inflammatory and antiatherogenic modulator. JACC. 2009;53(5 suppl.):S14–20. DOI: 10.1016/j.jacc.2008.10.038

10. Rodriguez-Araujoa G., Nakagami H. Pathophysiology of cardiovascular disease in diabetes mellitus. Cardiovasc. Endocrinol. Metab. 2018;7(1):4–9. DOI: 10.1097/XCE.0000000000000141

11. Carey P.E., Stewart M.W., Ashworth L., Taylor R. Effect of insulin therapy on plasma leptin and body weight in patients with type 2 diabetes. Horm. Metab. Res. 2003;35(6):372–6. DOI: 10.1055/s-2003-41360