Тяжелая печеночная энцефалопатия после трансъюгулярного интрaпеченочного портосистемного шунтирования

Цель. Продемонстрировать случай развития тяжелой печеночной энцефалопатии с очаговой неврологической симптоматикой в раннем послеоперационном периоде трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования (TIPS).

Основные положения. TIPS — наиболее распространенный и эффективный патогенетически обоснованный шунтирующий метод коррекции портальной гипертензии при циррозе печени. Современная трансплантологическая доктрина диктует возрастающую потребность в TIPS как бридж-технологии, повышающей выживаемость пациентов в листе ожидания трансплантации печени. Нарастание печеночной энцефалопатии в послеоперационном периоде данного вмешательства является основным ожидаемым негативным последствием манипуляции. Своевременная диагностика ухудшения нервно-психической функции у пациентов, перенесших TIPS, и ее эффективное восстановление являются актуальными проблемами современной гастроэнтерологической практики. Скрининговое обследование для выявления печеночной энцефалопатии должно регулярно проводиться всем пациентам, перенесшим TIPS, вне зависимости от сроков манипуляции. Комплексную терапию, включающую использование орнитина, лактулозы и антибактериальных препаратов для подавления избыточного бактериального роста в кишечнике, целесообразно назначать с первых дней после вмешательства. Поскольку преодоление избыточного бактериального роста в кишечнике у пациентов с печеночной энцефалопатией является самостоятельной патогенетически обусловленной лечебной мишенью, циклическое применение антибактериальных препаратов для санации кишечника у пациентов c TIPS значительно повышает эффективность контроля печеночной энцефалопатии.

Заключение. Клиническое наблюдение наглядно демонстрирует, что в основе успешного лечения пациента с циррозом печени лежит преемственность и взаимосвязь всех этапов оказания помощи.

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(4):71–102. DOI: 10.22416/1382-4376-2016-4-71-102

2. D’Amico G., Pasta L., Morabito A., D'Amico M. et al. Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients. Aliment. Pharmacol. Ther. 2014;39(10):1180–93. DOI: 10.1111/apt.12721

3. Федосьина Е.А., Буеверов А.О., Богомолов П.О., Староверова Н.П. Некоторые практические вопросы ведения больных с декомпенсированным циррозом печени. Терапевтический архив. 2019;91(8):148–54. DOI: 10.26442/00403660.2019.08.000391

4. De Martin E., Berg T., Samuel D., Berenguer M. et al. EASL Clinical Practice Guidelines on liver transplantation. J. Hepatol. 2024;81(6):1040–86. DOI: 10.1016/j.jhep.2024.07.032

5. Müller P.C., Kabacam G., Vibert E., Germani G. et al. Current status of liver transplantation in Europe. Int. J. Surg. 2020;82S:22–9. DOI: 10.1016/j.ijsu.2020.05.062

6. Кострыкин М.Ю. Разработка и обоснование стратегии листа ожидания трансплантации печени: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.: ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России; 2021. 179 с.

7. Зулькарнаев А.Б. Особенности анализа выживаемости на примере пациентов в «листе ожидания» трансплантации почки. Бюллетень сибирской медицины. 2019;18(2):215–22. DOI: 10.20538/1682-0363-2019-2-215-222

8. Минина М.Г., Игнатов Н.А., Трухманов С.Б. Математический анализ потребности и доступности донорских почек для трансплантации. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2017;19(4):27–33. DOI: 10.15825/1995-1191-2017-4-27-33

9. Ritschl P.V., Wiering L., Dziodzio T., Jara M. et al. The effects of MELD-based liver allocation on patient survival and waiting list mortality in a country with a low donation rate. J. Clin. Med. 2020;9(6):1929. DOI: 10.3390/jcm9061929

10. Evans M.D., Diaz J., Adamusiak A.M., Pruett T.L. et al. Predictors of survival after liver transplantation in patients with the highest acuity (MELD ≥ 40). Ann. Surg. 2020;272(3):458–66. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004211

11. Kim W.R., Lake J.R., Smith J.M., Schladt D.P. et al. OPTN/SRTR 2017 annual data report: liver. Am. J. Transplant. 2019;19(Suppl.2):184–283. DOI: 10.1111/ajt.15276

12. Metin O., Şimşek C., Gürakar A. Update on liver transplantation — newer aspects. Turk. J. Med. Sci. 2020;50(S1–2):1642–50. DOI: 10.3906/sag-2002-17

13. de Franchis R., Bosch J., Garcia-Tsao G., Reiberger T. et al. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension. J. Hepatol. 2022;76(4):959–74. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.12.022

14. Хоронько Ю.В., Косовцев Е.В., Козыревский М.А., Хоронько Е.Ю. и др. Портосистемные шунтирующие операции при осложненной портальной гипертензии: современные возможности мини-инвазивных технологий. Анналы хирургической гепатологии. 2021;26(3):34–45. DOI: 10.16931/1995-5464.2021-3-34-45

15. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С., Жигалова С.Б. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и их осложнений. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2021;6(31):56–102. DOI: 10.22416/1382-4376-2021-31-6-56-102

16. Montagnese S., Russo F.P., Amodio P., Burra P. et al. Hepatic encephalopathy 2018: a clinical practice guideline by the Italian Association for the Study of the Liver (AISF). Dig. Liver Dis. 2019;51(2):190–205. DOI: 10.1016/j.dld.2018.11.035

17. Sharma P., Sharma B.C., Puri V., Sarin S.K. Critical flicker frequency: diagnostic tool for minimal hepatic encephalopathy. J. Hepatol. 2007;47(1):67–73. DOI: 10.1016/j.jhep.2007.02.022

18. Bajaj J.S. Management options for minimal hepatic encephalopathy. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2008;2(6):785–90. DOI: 10.1586/17474124.2.6.785

19. Zipprich A., Garcia-Tsao G., Rogowski S., Fleig W.E. et al. Prognostic indicators of survival in patients with compensated and decompensated cirrhosis. Liver Int. 2012;32(9):1407–14. DOI: 10.1111/j.1478-3231.2012.02830.x

20. Simonetti R.G., Perricone G., Robbins H.L., Battula N.R. et al. Portosystemic shunts versus endoscopic intervention with or without medical treatment for prevention of rebleeding in people e with cirrhosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2020;10(10):CD000553. DOI: 10.1002/14651858.CD000553.pub3

21. Masson S., Mardini H.A., Rose J.D., Record C.O. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion: a decade of experience. QJM. 2008;101(6):493–501. DOI: 10.1093/qjmed/hcn037

22. Dharel N., Bajaj J.S. Definition and nomenclature of hepatic encephalopathy. J. Clin. Exp. Hepatol. 2015;5(Suppl.1):S37–41. DOI: 10.1016/j.jceh.2014.10.001

23. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Фомин В.В. Болезни печени: патогенетическая роль кишечного микробиома и потенциал терапии по его модуляции. Терапевтический архив. 2017;89(8):120–8. DOI: 10.17116/terarkh2017898120-128

24. Patidar K.R., Bajaj J.S. Antibiotics for the treatment of hepatic encephalopathy. Metab. Brain Dis. 2013;28(2):307–12. DOI: 10.1007/s11011-013-9383-5

25. Hudson M., Schuchmann M. Long-term management of hepatic encephalopathy with lactulose and/or rifaximin: a review of the evidence. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2019;31(4):434–50. DOI: 10.1097/MEG.0000000000001311

26. Wang L.J., Yao X., Qi Q., Qin J.P. Prevention and treatment of hepatic encephalopathy during the perioperative period of transjugular intrahepatic portosystemic shunt. World J. Gastrointest. Surg. 2023;15(8):1564–73. DOI: 10.4240/wjgs.v15.i8.1564

27. Saad W.E. Portosystemic shunt syndrome and endovascular management of hepatic encephalopathy. Semin. Intervent. Radiol. 2014;31(3):262–5. DOI: 10.1055/s-0034-1382795

28. Rajesh S., George T., Philips C.A., Ahamed R. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhosis: an exhaustive critical update. World J. Gastroenterol. 2020;26(37):5561–96. DOI: 10.3748/wjg.v26.i37.5561

29. Шабунин А.В., Бедин В.В., Дроздов П.А., Левина О.Н. и др. Первый опыт применения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования в многопрофильном стационаре с программой трансплантации печени. Анналы хирургической гепатологии. 2022;27(1):48–55. DOI: 10.16931/1995-5464.2022-1-48-55