Оптимизация ингаляционной терапии с учетом пикового инспираторного потока у пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких в реальной клинической практике

Цель статьи: определить значения пикового инспираторного потока (ПИП) для выбора ингалятора у пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и оценить возможности оптимизации ингаляционной терапии с учетом ПИП в реальной клинической практике.

Дизайн: открытое когортное контролируемое проспективное исследование.

Материалы и методы. Обследовано 76 человек. В группу 1 вошли 32 пациента с обострением ХОБЛ, 18 из них обследованы повторно перед выпиской и прошли опрос через 3 мес после выписки из стационара. Группу 2 составили 15 пациентов со стабильной ХОБЛ. В группу 3 были отобраны 29 здоровых лиц. ПИП при использовании различных ингаляторов исследовали с помощью прибора In-Check DIALTM G16 Clement Clarke International Limited (Великобритания), фиксируя уровень без сопротивления (R0) и 5 уровней сопротивления (R1–R5). Субоптимальными значения ПИП (сПИП) считали при R0 < 90, R1–R4 < 60, R5 < 30 л/мин. Спирометрия выполнялась на спирографе Flowscreen II (Jaeger) с записью кривой поток–объем, расчетом общепринятых показателей и на прессотахоспирографе ПТС-14П-01 для определения пиковой скорости вдоха. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica v. 10. По принципу Бонферрони различия считали значимыми при р < 0,005.

Результаты. При обострении ХОБЛ выявлено снижение ПИП от 120 до 40 л/мин (р < 0,001 по сравнению с контролем) и наличие сПИП в 5–75% случаев в зависимости от типа ингаляционного устройства (в контроле сПИП не отмечено). Большинство больных при поступлении в стационар могли свободно использовать небулайзер, дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ), жидкостной ингалятор (Респимат) и бризхалер. Пациенты не могли создать необходимое инспираторное усилие при использовании эллипты в 47% случаев, турбухалера — в 63%, некстхалера — в 75%, хандихалера — в 31%. При доказанной положительной клинико-функциональной динамике на фоне лечения (увеличение ОФВ1 с 37% (28; 53) до 55% (37; 62), p < 0,004) выявленные изменения сохранялись к моменту выписки из стационара и не достигали значений ПИП и сПИП, определяемых при стабильной ХОБЛ. Анализ ПИП и сПИП у пациентов в реальной клинической практике в зависимости от получаемых препаратов показал, что к моменту выписки из стационара половина пациентов имели сПИП, продолжали использовать ингаляторы турбухалер и хандихалер и были не способны создать адекватный ПИП для эффективной ингаляции лекарственных препаратов. Опрос больных через 3 мес после выписки из стационара показал, что пациенты с оптимальными значениями ПИП, использовавшие лекарственные средства с помощью ДАИ, Респимата и бризхалера, не имели обострений в указанные сроки. Больные с сПИП, продолжавшие пользоваться комбинацией турбухалера и хандихалера, имели обострения средней степени тяжести.

Заключение. Оптимизация ингаляционной терапии на основе ПИП у пациентов с обострением ХОБЛ должна включать: 1) возможность выбора оптимального ингалятора с учетом непосредственного определения ПИП; 2) замену порошкового ингалятора с высоким сопротивлением на ДАИ/Респимат или порошковый ингалятор с низким сопротивлением прибора (бризхалер, эллипта); 3) обучение пациентов с ХОБЛ правильной технике ингаляции. Исследование ПИП при обострении ХОБЛ может помочь клиницистам выявлять пациентов с более высоким риском повторной госпитализации и проводить персонализированный подбор порошкового ингалятора.

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Report 2023). Available at: https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/ [data of assess: April 24, 2023].

2. Alqahtani J.S., Aldabayan Y.S., Aldhahir A.M. et al. Predictors off 30- and 90-day COPD exacerbation readmission: a prospective cohort study. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2021;16:2769–2781. DOI: 10.2147/COPD.S328030

3. Loh C.H., Peters S.P., Lovings T.M., Ohar J.A. Suboptimal inspiratory flow rates are associated with chronic obstructive pulmonary disease and all-cause readmissions. Ann. Am. Thorac. Soc. 2017;14(8):1305–1311. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201611-903OC

4. Leving M., Wouters H., de la Hoz A. et al. Impact of PIF, inhalation technique and medication adherence on health status and exacerbations in COPD: protocol of a real-world observational study (PIFotal COPD study). Pulm. Ther. 2021;7(2):591–606. DOI: 10.1007/s41030-021-00172-7

5. Айсанов З.Р. Архипов В.В., Авдеев С.Н. и др. Ограничения инспираторного потока у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: важность оценки в клинической практике. Заключение Совета экспертов. Пульмонология. 2020;30(6):805–811. DOI: 10.18093/0869-0189-2020-30-6-805-811

6. Sharma G., Mahler D.A., Mayorga V.M. et al. Prevalence of low peak inspiratory flow rate at discharge in patients hospitalized for COPD exacerbation. Chronic Obstr. Pulm. Dis. 2017;4(3):217–224. DOI: 10.15326/jcopdf.4.3.2017.0183

7. Mahler D.A., Niu X., Deering K.L., Dembek C. Prospective evaluation of exacerbations associated with suboptimal peak inspiratory flow among stable outpatients with COPD. Int. J. Chron. Obstruct Pulmon Dis. 2022;17:559–568. DOI: 10.2147/COPD.S35344

8. Harb H.S., Laz N.I., Rabea H., Abdelrahim M.E.A. Prevalence and predictors of suboptimal peak inspiratory flow rate in COPD patients. Eur. J. Pharm. Sci. 2020;147:105298. DOI: 10.1016/j.ejps.2020.105298

9. Broeders M.E., Molema J., Hop W.C. et al. The course of inhalation profiles during an exacerbation of obstructive lung disease. Respir. Med. 2004;98(12):1173–1179. DOI: 10.1016/j.rmed.2004.04.010

10. Clark B., Wells B.J., Saha A.K. et al. Low peak inspiratory flow rates are common among COPD inpatients and are associated with increased healthcare resource utilization: a retrospective cohort study. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2022;17:1483–1494. DOI: 10.2147/COPD.S355772

11. Шарова Н.В., Черкашин Д.В., Соболев А.Д., Соловьев И.А. Определение пикового инспираторного потока для выбора оптимального ингалятора у пациентов c хронической обструктивной болезнью легких вне обострения. Биотехносфера. 2022;1:28–33. DOI: 10.25960/bts.2022.1.28

12. Sanders M.J. Guiding inspiratory flow development of the in check DIAL G 16, a tool for improving inhaler technigue. Pulm. Med. 2017;2017:1495867. DOI: 10.1155/2017/1495867

13. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Хроническая обструктивная болезнь легких: федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению. Пульмонология. 2022;32(3):356–392. DOI: 10.18093/0869-0189-2022-32-3-356-392

14. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987;106(2):196–204. DOI: 10.7326/0003-4819-106-2-196

15. Кузубова Н.А., Склярова Д.Б. Сравнительная эффективность использования различных моделей небулайзеров при обострении хронической обструктивной болезни легких. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(2-1):13–17.

16. Hua J., Zhang W., Cao H.F. et al. Effect of PIFR-based optimised inhalation therapy in patients recovering from acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: protocol of a prospective, multicentre, superiority, randomised controlled trial. BMJ Open. 2020;10(5):e034804. DOI: 10.1136/bmjopen-2019-034804. Erratum in: BMJ Open. 2020;10(8):e034804corr1

17. Чикина С.Ю. Использование различных ингаляторов у больных ХОБЛ: влияние скорости вдоха и роль обучения. АтмосферА. Пульмонология и аллергология. 2008;3:46–48.

18. Визель А.А., Резапова А.И., Визель И.Ю., Амиров Н.Б. К поиску «идеального» средства доставки веществ при обструктивных заболеваниях органов дыхания, наблюдательное исследование в сравнении с данными литературы. Вестник современной клинической медицины. 2020;13(2):22–30. DOI: 10.20969/VSKM.2020.13(2):22-30

19. Архипов В.В. Новые возможности выбора ингаляционного устройства для пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Российский медицинский журнал. 2020;9:46–50.

20. Pavkov R., Mueller S., Fiebich K. et al. Characteristics of a capsule based dry powder inhaler for the delivery of indacaterol. Curr. Med. Res. Opin. 201026(11):2527–2533. DOI: 10.1185/03007995.2010.518916

21. Романовских А.Г., Белоцерковская Ю.Г., Смирнов И.П. Выбор ингаляционного устройства у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями. Consilium Medicum. 2020;22(3):55–60. DOI: 10.26442/20751753.2020.3.20010

22. Chrystyn H., Safioti G., Keegstra J.R, Gopalan G. Effect of inhalation profile and throat geometry on predicted lung deposition of budesonide and formoterol (BF) in COPD: an in-vitro comparison of Spiromax with Turbuhaler. Int. J. Pharm. 2015;491(1–2):268–276. DOI: 10.1016/j.ijpharm.2015.05.076

23. Price D.B., Román-Rodríguez M., McQueen R.B. et al. Inhaler errors in the CRITIKAL study: type, frequency, and association with asthma outcomes. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2017;5(4):1071–1081.e9. DOI: 10.1016/j.jaip.2017.01.004

24. Chen S.Y., Huang C.K., Peng H.C. et al. Peak-inspiratory-flow-rate guided inhalation therapy reduce severe exacerbation of COPD. Front. Pharmacol. 2021;12:704316. DOI: 10.3389/fphar.2021.704316